Согласно недавним исследованиям JAMA, больницы, врачи и страховые планы Medicare Advantage, которые заботятся о некоторых из наиболее уязвимых пациентов, не получают справедливой компенсации от Medicare.
Уход за слабыми, слабоумными, депрессивными или бедными пациентами обходится дороже. Однако провайдеры, которые их лечат, и планы медицинского страхования, которые обеспечивают их покрытие, не получают справедливой оплаты за лечение этих заболеваний, потому что Medicare не учитывает их в своей существующей системе оплаты за риск. Эта система оценивает пациентов в зависимости от того, насколько они больны, что определяет размер компенсации по программе Medicare.
"Несмотря на то, что это непреднамеренное последствие текущей политики оплаты Medicare, наиболее уязвимые люди с меньшей вероятностью получат необходимое им медицинское обслуживание," сказал Кентон Джонстон, доктор философии.D., доцент кафедры управления здравоохранением и политики в Колледже общественного здравоохранения и социальной справедливости Университета Сент-Луиса и ведущий автор статьи.
"Это несоответствие уже создало стимул для поставщиков услуг и планов избегать лечения получателей Medicare с такими состояниями."
Medicare компенсирует планы медицинского страхования в Medicare Advantage и поставщиков медицинских услуг в соответствии с моделями оплаты, основанными на стоимости, в зависимости от того, насколько больны их пациенты, что измеряется оценкой риска. Поскольку лечение пациентов с более высокими показателями риска обходится дороже, чем пациентов с более низкими показателями, Medicare платит страховым планам и поставщикам больше за их лечение.
В этой статье Джонстон выделил проблему с выплатами по программе Medicare. Medicare не включает слабость, слабоумие, депрессию или бедность в свои оценки риска, даже если пациенты с такими состояниями более тяжелые и более дорогостоящие для лечения.
Джонстон и его соавторы Джули П. W. Бынум, М.D., профессор внутренней медицины Медицинской школы Мичиганского университета в Анн-Арборе, штат Мичиган, и Карен Э. Джойнт Мэддокс, M.D., доцент кафедры кардиологии Медицинской школы Вашингтонского университета в Санкт-Петербурге. Луи, порекомендуйте простое решение, чтобы исправить несоответствие.
Программа Medicare должна включать слабость пациента, деменцию, депрессию и бедность в свои оценки риска – состояния, для которых существуют стандартные коды диагноза, которые врачи могут вводить во время лечения пациентов.
По словам Джонстона, Medicare сопротивляется этому изменению, утверждая, что врачи и медицинские учреждения могут переоценить эти условия, чтобы увеличить возмещение.
"Эту проблему можно решить с помощью существующих процедур противодействия мошенничеству, которые уже действуют в Medicare. Врач, который кодирует пациента для тех состояний, когда у пациента нет этих условий, совершает мошенничество с Medicare и может быть наказан," Джонстон сказал.
"Это несправедливо по отношению к клиницистам, учреждениям и планам, которые действительно лечат пациентов с такими заболеваниями, не возмещать им справедливую компенсацию за их услуги."