В последние несколько лет американские больницы как ястребы сосредоточились на том, как удержать пациентов от возвращения в течение нескольких недель после выхода из больницы.
Благодаря новым штрафам Medicare за такие события, усилия замедлили процесс повторной госпитализации пациентов с сердечным приступом, сердечной недостаточностью и пневмонией, что обходится стране в миллиарды долларов.
Но новый анализ показывает, что Medicare следует уделять больше внимания тому, насколько хорошо больницы действительно поддерживают жизнь таких пациентов в то же время.
Если бы больницам платили меньше, когда их пациенты умирали вскоре после госпитализации, точно так же, как им платили бы меньше, когда эти пациенты возвращались в больницу, это изменило бы правила игры для одной трети больниц, говорят исследователи из Университета Медицинская школа Мичигана и VA Ann Arbor Healthcare System, опубликовавшие свои выводы в JAMA Cardiology.
Около 17% больниц подвергаются наказанию за чрезмерную повторную госпитализацию, но, по их мнению, пациенты остаются в живых чаще, чем можно было бы ожидать.
И еще 16 процентов больниц, по сути, получают вознаграждение за низкие показатели повторной госпитализации, но их пациенты с большей вероятностью умрут в первый месяц после того, как покинули свои больничные койки.
Другими словами, некоторые из больниц, которые наказываются за частую повторную госпитализацию, – это те больницы, которые на самом деле могут лучше всего поддерживать жизнь пациентов – и наоборот.
Превентивные стимулы
Исследователи говорят, что если бы штрафы учитывали как реадмиссию, так и смертность, система Medicare сэкономила бы ту же сумму денег, но более справедливо стимулировала бы хорошие результаты.
"В большинстве случаев больные пациенты предпочитают избегать смерти, чем повторной госпитализации," говорит Скотт Хаммел, M.D., M.S., старший автор новой статьи и кардиолог по сердечной недостаточности. "Но стимул предотвратить смерть в первые 30 дней после госпитализации в 10 раз меньше, чем стимул предотвратить повторное посещение больницы."
Он и его коллеги надеются, что их анализ вызовет дискуссию о том, как оптимизировать усилия системы Medicare для повышения эффективности работы американских больниц.
Их работа основана на данных за 2014 год, первый год, когда больницы могли быть оштрафованы за уровни повторной госпитализации, которые были выше, чем ожидалось, и получать финансовое вознаграждение на основе комплекса мер, которые включают все: от 30-дневной смертности до того, насколько хорошо. пациенты оценили полученную помощь и среду в больнице.
В соответствии с действующей политикой больницы могут потерять до трех процентов связанных с заболеванием платежей от Medicare из-за избыточной повторной госпитализации, но могут возместить только около 0 процентов.2 процента таких выплат за низкую смертность.
Первый автор Ахмад Абдул-Азиз, М.D., резидент по внутренним болезням в UM, помогал координировать анализ данных с использованием общедоступных данных из Центров Medicare и Medicaid Services, сокращенно CMS. Некоторые из них были доступны через онлайн-систему, созданную Kaiser Health News на основе данных CMS. Всего были включены данные по 1963 больницам.
Авторы, в число которых также входят старшие члены команды Родни Хейворд, М.D., и Кейт Ааронсон, м.D., M.S., рассчитал коэффициент для каждой больницы на основе наблюдаемых и ожидаемых повторных госпитализаций и смертности в первые 30 дней от сердечного приступа, сердечной недостаточности и пневмонии. Хотя в 2015 и 2016 годах в программу реадмиссии были добавлены другие заболевания, они не были включены, поскольку эти диагнозы еще не включены в программу поощрений за низкий уровень смертности.
Все данные были скорректированы с учетом того, насколько больными были пациенты каждой больницы, когда они начали, с использованием стандартных методов, которые позволяют сравнивать яблоки с яблоками. Социально-экономический статус пациентов каждой больницы, который также может повлиять на исходы пациентов, но не находится под контролем больницы, не был включен, потому что CMS еще не начала учитывать его в 2014 году.
Авторы не возражают против идеи о наказании за избыточную повторную госпитализацию – хотя они отмечают, что в программу включены повторные госпитализации по любой причине, а не только реадмиссии из-за проблемы, из-за которой человека в первую очередь отправили в больницу.
Поступления в любую больницу в течение 30 дней после выписки засчитываются в счет той больницы, из которой пациент был выписан, что может работать против крупных больниц, в которые пациенты направляются для получения расширенной помощи перед возвращением в свой родной район.
Другие исследователи показали, что нет тесной связи между 30-дневным коэффициентом повторной госпитализации и 30-дневным уровнем смертности пациентов с этими заболеваниями, что позволяет предположить, что это еще не все, если подумать об использовании их в качестве меры качества больницы.
Авторы также призывают к постоянному совершенствованию моделей риска, которые будут более точно предсказывать риск повторной госпитализации пациента, так же, как существующие, хорошо протестированные модели для прогнозирования риска смерти.
Лучшие инструменты означают лучшую способность проверять фактическую производительность больницы по сравнению с тем, что можно было бы ожидать, исходя из всей популяции их пациентов. Исследователи также планируют изучить, какие больницы с наибольшей вероятностью выиграют или проиграют в финансовом отношении, если баланс изменится между штрафами за сокращение повторной госпитализации и за снижение ранней смертности.
"Несогласованные стимулы для предотвращения повторной госпитализации и предотвращения смерти могут помочь объяснить, почему некоторые больницы действительно хорошо справляются с одним, а с другим – нет," говорит Хаммел. "Важно, чтобы мы продолжали сокращать предотвратимые повторные госпитализации, но нам также нужно остерегаться непредвиденных последствий.
"Иногда повторная госпитализация может быть хорошей идеей – никто не хочет видеть, как пациенты умирают, потому что их должны были быть повторно госпитализированы," он добавляет. "Если финансовые санкции заставляют больницы решать, как улучшить результаты, усиление стимулов для снижения ранней послеродовой смерти кажется хорошим местом для начала."