Медицинские общества, в том числе Американское общество клинической онкологии, рекомендуют пациентам с запущенным раком получать паллиативную помощь вскоре после постановки диагноза и получать помощь в хосписе как минимум в течение последних трех дней их жизни. Тем не менее, как показывает новое исследование, между этими рекомендациями и реальной практикой остаются серьезные пробелы.
Риша Гидвани, DrPH, экономист в области здравоохранения Ресурсного центра экономики здравоохранения Пало-Альто по делам ветеранов и доцент-консультант медицины Медицинской школы Стэнфордского университета, и ее коллеги исследовали помощь, оказываемую всем ветеранам старше 65 лет с онкологическими заболеваниями, которые умерли. в 2012 году всего 11 896 человек.
Исследователи обнаружили, что 71 процент ветеранов получили хосписную помощь, но только 52 процента получили паллиативную помощь. Они также обнаружили, что лечение в хосписе значительно различается между пациентами, получавшими лечение в U.S. Департамент по делам ветеранов и участники программы Medicare. Кроме того, многие пациенты, получившие паллиативную помощь, получали ее на поздних стадиях прогрессирования болезни, а не сразу после постановки диагноза, как рекомендовано ASCO.
Гидвани – ведущий автор исследования, которое будет опубликовано в Интернете 27 мая в Журнале паллиативной медицины. Старший автор – Винсент Мор, доктор философии, профессор здравоохранения, политики и практики Университета Брауна.
Отличия хосписа от паллиативной помощи
Гидвани объяснил, что хоспис и паллиативную помощь часто путают, но это две разные услуги. Паллиативная помощь предназначена для облегчения симптомов и улучшения качества жизни и подходит для всех пациентов с серьезными заболеваниями, а не только для тех, кто находится в конце жизни. И наоборот, уход в хосписе – это уход в конце жизни, который также может оказывать социальную поддержку членам семьи. Врачи могут порекомендовать помощь в хосписе только в том случае, если они считают, что пациенту осталось жить менее 180 дней.
"Главный извлеченный урок заключается в том, что нам необходимо улучшить доступ к паллиативной помощи, как с точки зрения того, сколько пациентов ее получают, так и когда они ее получают," Гидвани сказал. В ходе анализа паллиативной помощи, проведенного группой, основное внимание уделялось помощи, предоставляемой VA, поскольку паллиативная помощь не всегда кодируется в Medicare. Тем не менее, исследователи могли изучить помощь хосписа в обеих средах. Когда они сравнили время и оказание помощи в хосписе между пациентами, лечившимися VA, и теми, кто получал помощь, оплачиваемую Medicare, они обнаружили различия, которые нельзя было объяснить типами рака. Например, пациенты, получающие помощь VA, с меньшей вероятностью будут получать лечение в хосписе в течение минимально рекомендованных трех дней по сравнению с пациентами, получающими медицинскую помощь по программе Medicare или другим контрактным медицинским обслуживанием, оплачиваемым VA. Пациенты с VA впервые получали помощь в хосписе в среднем за 14 дней до смерти, по сравнению с пациентами, получавшими лечение по контракту VA, которые поступили в хоспис, в среднем за 28 дней до смерти.
"В идеале не должно быть разницы в сроках оказания этой помощи," Гидвани сказал. "Пациенты должны получать услуги, основанные на их клинических потребностях, а не на факторах системы здравоохранения."
Политика хосписа по уходу различается
Интересно, что у Medicare и VA разные политики в отношении использования услуг хосписа; Пациенты с раком VA могут продолжать получать лечебное лечение, пока находятся в хосписе, но пациенты Medicare должны прекратить любую химиотерапию или лучевую терапию до начала лечения в хосписе. Однако, по словам Гидвани, почти 70 процентов пациентов с VA прекратили лечение перед поступлением в хоспис, хотя в этом и не было необходимости. Она и ее коллеги планируют провести будущее исследование, чтобы понять, почему.
Команда также обнаружила различия в использовании хосписа и паллиативной помощи в зависимости от типа рака и возраста. Например, пациенты с раком мозга чаще получали паллиативную помощь, чем пациенты с раком почек. Кроме того, пациенты старше 85 лет реже получали паллиативную помощь, чем пациенты в возрасте от 65 до 69 лет. Но пациенты старше 80 лет чаще получали помощь в хосписе, чем более молодые пациенты. Пациенты с раком мозга, меланомой или раком поджелудочной железы с большей вероятностью попадут в хоспис, чем пациенты с раком простаты или легких.
"Наша работа показывает, что паллиативная помощь должна быть лучше интегрирована в стандартную онкологическую помощь, и что существуют большие различия в получении помощи в хосписах. VA решительно поддерживает паллиативную помощь и хосписы, поэтому возможно, что другие среды, не относящиеся к VA, работают еще хуже в отношении надлежащего получения хосписа и паллиативной помощи для больных раком," Гидвани сказал.
По словам В.Дж. Периякойла, доктора медицинских наук, доцента медицины в Стэнфорде и директора Стэнфордской образовательной и учебной программы по паллиативной помощи, исследование показало некоторые положительные результаты, не принимавший участия в исследовании.
"Авторы обнаружили, что 85.6 процентов ветеранов получали хосписную или паллиативную помощь примерно за 180 дней до смерти. Это намного больше, чем то, что мы видим в сообществе," Periyakoil сказал. По ее словам, большее число, вероятно, связано с размером VA и его стремлением улучшить уход за тяжелобольными ветеранами.
Тем не менее, исследование подчеркивает возможности улучшения доступа к медицинской помощи для пациентов старше 85 лет, которые могут иметь несколько заболеваний, сказал Периякойл. Кроме того, вызывают беспокойство результаты исследования паллиативной помощи.
"Мы знаем, что ранняя паллиативная помощь увеличивает продолжительность и качество жизни. Это действительно озадачивает, почему пациентов направляют так поздно, несмотря на убедительные данные, говорящие об обратном," она сказала. "Некоторые врачи могут сказать, что не уверены в прогнозе и поэтому поздно направляют пациентов. Однако этот аргумент не выдерживает критики, поскольку более раннее направление лучше, а в худшем случае мы были бы виновны в том, чтобы направить пациента немного раньше в траектории."